12. 대중 교통의 이용과 폐결핵의 전파력

대중 교통의 이용과 폐결핵의 전파력

~ 메르스 사태도 함께 복기하며

 

↝ 마침 이 글을 쓰고 있을 때 2015년 6월 28일, 중동호흡기증후군(Middle East Respiratory Syndrome, MERS)의 새로운 환자가 한 사람도 발생하지 않았다고 보건당국이 공식적으로 발표하였다. 중동 지방을 다녀 온 한 환자로부터 온 나라에 퍼지기 시작한 MERS가 하루 빨리 극복되기를 바라면서 이 글을 쓰고 있지만 정말로 이 난리가 쉽게 해결 될 지는 더 두고 보아야 할 것이다. 의학자의 한 사람으로써 참으로 자괴감이 쉽게 가시지 않음은 아주 작은 부분이지만 필자도 이 난리에 책임이 없지 않기 때문이다.

삼성의료원을 개원하기 이전에 직간접으로 시설과 인선에 관여했던 필자도 당시 응급실에

감염 환자(특히 호흡기 환자)를 격리하는 시설을 생각지도 않았고, 중환자실을 많이 이용

했던 과(심장수술)의 책임자로써 음압 병실 설치를 충고하지 않았던 것을 후회한다.

MERS나 사스(severe acute respiratory syndrome, SARS, 2003년) 같은 바이러스성 호흡기 질환은 급성으로 발병하고 짧은 기간 내에 널리 전파되는특성이있지만, 같은 호흡기질환이라도 결핵(특히 폐결핵)과 같은 박테리아성 질환은 잠복 기간도 길고 전파 속도도 느려서 크게 문제 될 것이 없다고 생각하는 사람 들이 많다.

MERS 환자가 다녀 간 병원은 물론, 이용한 교통 편에 대한 대대적인 역학 조사도 이루어졌지만 새로 발생한 증례는 거의 모두 병원 관련 전파로 드러났다. 병원 환경에서 획득한 감염을 고급 의학 용어로는 nosocomial infection이라고 한다. 그러나 딱히 병원에서만 전파되고 있는 질병이란 뜻은 아니다. 만약에 기침을 심하게 하면서 가래가 많이 나오는 환자가 좁은 폐쇄 공간인 버스나, 기차나, 비행기를 장시간 이용하였다면 그 결과는 어떻게 되었을까? 요사이는 자가용을 많이 이용하고 있어서 그나마 다행이었지만, 예를 들어,

제주도에서 처음 발생한 몹시 기침을 많이 하는 MERS 환자가 비행기를 타고 김포 공항에 내려서 셔틀 버스를 타고 공항터미널을 거쳐 지하철을 타고 삼성의료원으로 갔다면 방역

당국은 처음부터 손을 들고 말았을 것이다.

한 일간 신문(제임스 후퍼, 중앙일보)에서 MERS에 대한 공포가 과장되었다는 것을 강조하기 위하여 쓴 다음과 같은 글을 읽은 적이 있다.

“1호 메르스 환자가 중동 여행 뒤 귀국한 5월 4일 이후 50일이 되는 23일 오후 11시 기준으로 대한민국 인구 5061만 명 중 확진환자가 175명 나왔다. 총인구의 0.0000035%를 조금 넘는 비율이다. 사망자는 27명으로 하루 평균 약 0.5명꼴이다. 2013년 한국 사망원인

통계를 보면 하루 평균 교통사고는 16.5명, 자살은 39.5명의 사망자를 냈다. 이를 적용하면 지난 50일간 교통사고로 793명, 자살로 1897명이 숨졌을 것이다”

한국인도 아닌 분이 한국인 들을 위로하기 위해 쓴 글이지만 과학적인 논문이라면 비교

대상도 되지 않는 모집단을 기초로 비교하였기 때문에 가치가 없는 내용이었을 것이다.

우선 MERS는 직접 노출되면 감염성과 전파력이 강력한 “공기 매체 전염병(air-borne-

infection)“이지만 교통사고나 자살은 전염성과는 무관하게 매년 비슷한 숫자를 나타내는 것이기 때문이다. 그렇게 이야기하면 전쟁으로 전사한 군인 수보다 자살로 숨진 사람이 훨씬 많을 것이기 때문에 전쟁은 별 것이 아니라고 이야기 할 것인가?

불행 중 다행히도 이렇게 숫자가 미미(?)했던 것은 가장 욕을 많이 먹고 있는 보건 당국과

삼성서울병원, 및 기타 병원 의료진 들의 헌신 덕분인 것도 알아주어야 한다. 보건 당국이 좀 더 일찍 진실을 공개하지 않았다든지, 삼성서울병원에서 귀신같이 신속하게 대처하지 못해서 이런 최악의 결과를 초래 하였다고들 난리 들 아닌가? 이제 MERS가 극복이 되고 나면 관련자 들을 가만 두지 않겠다고 청와대와 여야가 함께 국회에서 벼르고 있다.

만 번 양보해서 모두가 이야기 하듯이 보건 당국과 삼성병원이 대 죄인이라고 치자.

매스컴에서는 오바마 대통령 같이 박근혜 대통령이 완치된 군인 용사(원사)를 끌어안아

주지 않고 겨우 초등학교에 가서 “손을 잘 씻으면 아무 걱정 없다”고 했던 일을 비꼬고 있다. 행정 당국의 무능을 자책하기는커녕, 또 당장에 납작 엎드려서 “모두 제 책임이니

용서해 주세요“ 하고 대국민 사과도 하지 않고 엉뚱하게 삼성병원 원장을 불러다가

야단쳤던 대통령을 보고는 “누가 누구를 야단치고 있는가?”고 대갈한다.

이번 일을 잠시 다시 짚어보자.

「1번 환자를 초기에 확진하게 만든 공은 삼성서울병원 의료진이다. 만약에 여름 독감

정도로 치부하고 한 달 정도만 방치 하였다면 그 결과는 더 끔찍하였을 것이 아닌가」

삼성서울병원 의료진에 질책은커녕 상을 주어도 모자란다. 엄청난 MERS 환자의 감염원이

된 14번 환자에 대한 진단이 늦어졌다고 삼성의료진을 탓할 것인가? 콜록대는 환자도 몰랐다고? 환자가 이 곳 저 곳 돌아다니면서 커피도 마시고, 화장실을 멋대로 가게 내버려

두었다고? 옆 환자의 면전에서 마구 기침을 했다고? 이것이 안철수 의원이나 대통령의

질책 내용이었을 것이다. 그러나, 응급실에 찾아오는 환자 들 중에서는 기침을 하는 감기

환자가 대단히 많아서 아주 대수롭지 않게 생각했을 것이다. MERS 환자가 응급실을 찾는 순간. “아, 저 환자는 메르스구나!”라고 귀신같이 알아맞히는 의사는 귀신 의과대학 출신의 귀신 의사가 아니면 없다. 이미 1번 환자에 대한 후속 조치를 완료 하고 한 숨을

쉬고 있었을 당시 의료진은 환자가 병력을 자세히 말하지 않는 한, 그냥 일반 감기 환자에 불과 하다고 생각 하였을 것이다. 감기 환자가 대학병원 응급실에 오다니---

감기는 겨울에만 있는 것이 아니라 여름에도 엄청 많고 이 병이 없으면 의사는 굶어 죽을 판이니 고마운(?) 질병이기도 한 것이다. 문제는 감기 환자 들이 대학병원을 찾도록 만든

엉터리 진료 전달 체계와 이리 저리 막 다녀도 별 부담이 안 되도록 만든 소위, ‘닥터

쇼핑을 유도한’ 한심한 의료 보험 정책인 것이다.

환자가 발생 하였음에도 쉬쉬하고 밝히지 않았던 행정당국도 할 말은 많을 것이다.

그러나, 방대하고도 어려운 보건복지부에 복지전문가를 장관에 앉혀놓고 의료 사태를

지휘하게 만든 책임은 누구에게 있는가? 내가 알기로는 복지부 장관 자리는 정치적으로

대접해 주어야 하는 자 들에게 논공행상의 선사품으로 주는 위인설관의 자리 아닌가?

아는 사람이 많지 않을 것 같아서 논공행상의 진짜 예를 들겠다.

필자는 1965년 당시 최고 명문인 K 고등학교를 졸업했다. 당시 함께 졸업했던 사람 중

복지부 장관을 역임한 사람 들이 우연 치고는 확률적으로는 너무 불가능한 숫자인 자그마치 4명이나 된다. ‘서 아무개, 손 아무개, 김 아무개, 그리고, 지난 대통령 때는 또 다른 김 아무개“가 나의 동기동창이다. 이 중에 의사는 한 명도 없고 과거 데모를 많이 하다가

국회의원이 되었던 사람 들이거나 당에서 X깨나 쓰던 정치꾼 들이었던 것이다. 알고 보니 우리 동기 동창은 아니지만 노대통령 당시 “X 아무개’라는 싸가지 없던 정치인도 여기 한 자리를 빛내고 있었던 사실도 추가한다. 보건복지부에 보건 전문가가 없었다. 의사 들을 허가 받은 도둑으로 치부하는 시중의 편협한 시각도 어떻게 보면 일리는 있지만, 그건 다 옛날 이야기에 불과하고, 한편으로는 보건전문가를 기용하지 않고 우습게 아는 대통령과 그 정치일당 들도 문제이다. 이런 사람 들을 대표로 뽑은 국민 들도 책임이 있다.

의학의 醫 자도 모르는 지방 장관 들이 설치는 모양이나 의사 아닌 의사인 정치 국회의원이 복지부장관에게 호된 질책을 하는 모양도 보기 좋지 않다.7

 

이제 결핵에 대해서 이야기 해 보자. (그림 1)

아직도 전 세계 인구의 약 1/3이 결핵균에 감염되어 있으며 매년 전 세계적으로 약 8백만

명의 새로운 결핵 환자가 발생하고 있다고 한다. 우리나라의 경우 과거에는 결핵왕국이라고

불릴 정도로 결핵 환자가 많았으나, 경제발전과 함께 범국가적인 결핵 관리 사업에 힘입어

과거에 비해 결핵환자가 현저히 감소하였지만, 아직도 가장 심각한 전염병 중의 하나이다.

보건복지부 통계에 따르면 2007년 한 해 동안 신고 된 결핵 환자가 3만 4천 710명이었으며

2011년에는 3만 9천 557 명 이었으나, 민간병원의 낮은 신고율을 고려하면 결핵 발생률은

실제로는 더 높을 것으로 추정된다.

우리나라의 경우 최근 평균 수명의 연장에 따른 노인 인구의 급격한 증가로, 결핵환자

중에서 노인이 차지하는 비율이 다른 연령층에 비하여 높아지고 있다. 또한 노인이 결핵에

이환 될 경우 젊은 사람들에 비해 치료 실패 가능성이 큰데, 상대적인 빈곤, 낮은 치료

순응도(compliance), 영양불량, 및 동반 질환으로 인한 면역력의 저하 등이 원인이라

할 수 있다. 그러므로, 제 일차 진료를 맡고 있는 의사 들이 노인 결핵 환자를 진단하고

치료할 때 한국의 특성을 잘 이해하고 신중하면서도 적극적인 접근 태도가 중요하다.(46)

결핵 환자 모두가 남에게 균을 옮기는 것은 아니지만 치료를 받지 않은 새로운 환자 들은

적절한 항결핵약을 사용하기 전에는 전염성을 가지고 있는 것이다. 즉, 일 년에 최소한

4만 명 이상의 새로운 환자 들이 미쳐 치료를 받기 전에 남에게 균을 옮겨주고 있다고

보아야 한다. 문제는 닫힌 공간에서의 전파력이다. 결핵균은 활동성이라고 하더라도 심각한

증상이 처음부터 나타나는 것이 아니다.

버스를 타고, 또는 지하철(철도)로, 출퇴근하고 통학을 한다. 때로는 비행기를 타고 10시간

이상씩을 외국에 여행할 때도 있다. 인구 10 만 명 당 새로 발생하는 폐결핵 환자가

100명-200명 정도이니 하루 수백만이 이동하는 출퇴근 시간에 몇 명쯤의 폐결핵 환자와

만나게 될까? 한 만원 버스 안에는 대충 몇 명쯤의 활동성 결핵 환자가 있을까? 지하철 안은

안전한가? 비행기 여행은 어떨까?

노인에만 국한된 문제가 아니라 젊고 건강한 학생층이나 직장인도 안전하지 않다. 어느

학교의 한 학급에 수십 명의 outbreak(질병의 만연)가 일어났다는 보도도 자주 접하고

노인 들이 밀집해 사는 노인 양노 시설은 참으로 불안하다.

연구에 의하면 비행기를 이용할 때 비행기 내에서 전염병이 전파될 위험은 낮다고

한다.(47) 그러나, 비행기 여행에서의 전염병의 전파는 실제로는 보고된 것 보다 훨씬

더 많을 것으로 보고 있다. 왜냐하면 대부분의 전염성 (호흡기) 질환 들의 잠복기가 비행기

여행 기간보다 훨씬 길기 때문이다. 공기전염과 비말전염(飛沫傳染)을 일으킬 가능성이

농후한 질환에는 결핵, 독감, 수막구균감염증과 홍역, 및 SARS(사스), 최근에는 MERS

등이 있어서 주의가 요구된다.(48) 다시 폐결핵 이야기로 돌아가서,

일단 한 개인이 (전파자에) 노출되었다고 가정할 때 감염될 가능성은 얼마나 될까?

이 간단한 질문에 대답하는 것은 대단히 복잡하고 불완전 할 수밖에 없다. 다른 감염성

질환과는 달리 감염될 위험성은 전파자의 전염 강도(슈퍼 전파자?), 노출된 개인의 취약성,

노출 기간, 전파자와의 근접성, 비행기 안의 환기 효능, 등이 관계가 되고 물론 면역

억제된 상태의 환자 들이나 영유아, 및 5세 이하의 어린이와 65세 이상의 노인 들은 불리할

것이다.

닫힌 공간에서의 결핵의 전파력은 눈에 보이지 않지만 무척 심각하다. 페루, 리마에서

발표된 한 의학 논문에 의하면(49), 대중교통 수단으로서의 미니버스가 젊은 직장인 사이에

결핵이 만연하고 있는 주범이라고 확인하고 시급한 교통 정책 수립을 당국에 촉구한 바 있다.

지하철이나 버스를 많이 이용하는 우리나라와 다른 점이 없어서 걱정이 된다. 두 명의 활동성

결핵 환자가 공항 당국이나 미국 정부에 보고도 하지 않은 채 다른 의학적인 치료를 받기

위해 미국행 비행기를 타고 장시간 여행한 일이 나중에 밝혀진 적이 있다. 시간이 많이

경과한 뒤에 뒤늦게 알고는 비행기 승객에 대한 전수 조사를 시도 하였으나 실패하고 상당한

승객 들이 감염되었다는 사실만 알게 되었던 적이 있다.(48)

치료를 받고 있는 모든 결핵 환자 들에 대해서 조직적으로 비행기 탑승을 거부하는 행위는 정당한 행위가 아니다.(50)

결핵약이 잘 듣는 대개의 환자 들은 2주 이상 충분히 치료한 후에는 전염성이 없어진다. (51) 공중보건에 관여하는 당국자, 의사 들은 치료 기간, 임상적인 반응, 감염 잠재성, 결핵약의 내성, 예정 비행 시간 등을 포함한 위험을 평가 하여야 한다.

다제 내성 결핵(Multidrug-resistant TB, MDR-TB)은 현재 가장 많이 사용하고 있는 일차 결핵약 중에서 isoniazid와 rifampicin에 저항성이 있는 결핵균을 말하며,(52)

광범위 약제 내성 결핵(Extensively drug-resistant tuberculosis, XDR TB)은 내성이 가장 강한 결핵균으로써 isoniazid와 rifampincin 이외에도 어떠한 fluoroquinolone에도 내성이 있고, 3가지 주사제(capreomycin, kanamycin, and amikacin) 중 최소 어느 한 가지에 내성을 있는 아주 불량한 결핵을 말한다.(53) 이러한 MDR-TB와 XDR-TB 환자 들은 더 장기간의 충분한 치료가 필요하며, 자세하게 추적하여 치료에 만족하게 반응하고 가래를 배양하여 음성으로 전환되는 것을 확인하여야 전염성이 없다고 결론짓고 비행기 여행을 허락할 수 있다.

비행기 승무원 들과 승객, 및 매스컴에서 비행기 내의 공기 재순환과 공기 오염에 대해 많이 들 걱정하고 있다.(50) 재순환 될 때 객실의 공기는 냉방 정화된 외부의 공기와 섞이기 전에 우선 한 개의 여과(filter) 과정을 거친다. 비행 고도에서의 바깥 공기에는

실제적으로 균이 없는 상태이다. 그리고, 최신의 현대 항공기 들은 공기가 항공기 내로

재 진입하기 전에 고효율 미립자 공기 정화 장치를 가지고 있어서 0.1~0.3 μm 사이의

입자 들을 99.97%, 기타의 미립자 들은 100% 잡아 낼 수 있다.

결핵균은 폭이 0.2~0.5 μm이고 길이가 2-5 μm이기 때문에, 공기정화 장치가 제대로만 작동이 된다면 결핵균은 물론 기타 박테리아와 곰팡이, 바이러스 등 까지도 공기를 재순환시키는 과정에서 모두 제거되고 만다. 승무원과 승객은 이 질병의 위험에서 벗어날 수 있는 것이다.(50) 바로 옆의 환자가 활동성 폐결핵 환자(가능성은 적지만)라도 단시간의

공기 정화와 여과 과정의 덕으로 비말 전염될 가능성은 적지만 서로 간 기침 예절은 지켜야 할 것이다.

그러나, 닫힌 공간의 버스, 철도(지하철), 합승 택시, 미니버스, 관광버스, 대형 마트, 극장,

등에 대한 대책은 없다고 보아야 한다. 사람이 많이 모이는 닫힌 공간을 되도록 멀리하는 것이 좋겠지만 사람 사는 것이 어디 그리 단순할까?

치료하지 않은 활동성 결핵 환자라도 가래 1 ml 당 107 CFU 이상의 결핵균을 가지고 있는 경우는 매우 드물다. 보통은 도말 양성인 경우에도 106 CFU가 된다. 백만 개 정도라는 뜻이다.(53) isoniazid, rifampicin, 및 pyrazinamide를 사용하는 환자의 객담(가래)에서는 단 이틀만 사용하여도 95%가 소멸 하였고, 이후 12일간 사용한 후에는

99.5%, 또한 2주 후에는 1,000 개 미만으로 감소한다고 한다. 객담 양성에서 음성으로 돌아서는 기준인 5,000-10,000 보다 적어지는 것이다. 따라서 실제적인 기준으로 보면 약 2주 정도 성공적인 치료를 한다면 남에게 전파시키는 일은 거의 없다고 보아야 한다.(53)

닫힌 공간의 공공 교통기관을 이용하는 환자 들은 이 점을 명심하여 남에게 피해를 주지 않도록 이 기간 동안은 스스로 격리하는 것이 좋겠다.

1. fluoroquinolone ; ciprofloxacin, norfloxacin, cinoxacin, lomefloxacin, enoxacin 및 ofloxacin. moxifloxacin 등이 여기에 속한다.

2.CFU(colony forming unit) ; 살아있는 균의 수를 세는 단위

 

참고 문헌

46. Jae Seuk Park, M.D. : Treatment of pulmonary tuberculosis in elderly.

Department of Internal Medicine, College of Medicine, Dankook University.

Korean J Med 75:141-148, 2008

47. Mangili A, Gendreau MA. Transmission of infectious diseases during

commercial air travel. Lancet, 2005, 365:989–996.

48. International travel and health 2007. Geneva, World Health Organization,

2007 (http://www.who.int/ith).

49. Olivia J. Horna-Campos, Public Transportation and Pulmonary Tuberculosis,

Lima, Peru

50. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. Geneva,

World Health Organization, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313).

51. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.

Geneva, World Health Organization, 2006 (WHO/HTM/TB/2006.361).

52. http://www.tballiance.org/why/mdr-xdr.php

Centers for Disease Control and Prevention. Emergence of Mycobacterium

Tuberculosis with Extensive Resistance to Second-Line Drugs – Worldwide,

2000-2004. Morbidity and Mortality Weekly Report. March 24, 2006;

55(11):301-5.

53. D.A. Mitchison. Infectivity of patients with pulmonary tuberculosis during

chemotherapy. Eur Respir J. 1990, 3, 38~86

 

 

 

 

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