허리병(요통) - 「꼭 수술이 필요한가?」
↝ 다음 증례 들은 요통을 호소하는 노인들의 전형적인 시나리오 들을 모은 것이다.
허리가 아픈 독자의 경우는 어떤 증례에 가까운가?
75 세의 남성. 당뇨 조절 불량, 날카로운 쑤시는 듯 한 허리 통증이 3일 전부터
시작되었다. 체온 39.2℃(102.5℉)의 고열이 있다. 통증은 누우면 더 심해진다.
(증례 2) Metastatic Disease of the Spine(척추의 전이성 질환)
81 세의 여성. 80 pack-year의 끽연력이 있다. 지난 3개월 동안 5-kg의 체중
감소가 있고, 3주 전부터 요통이 시작 되었는데 무거운 장바구니를 들다가
시작되었다고 한다. 통증은 처음에는 무지근하게 욱신거리는 정도였으나 지난 2주간
시간이 지나면서 악화되었다. 침대에서는 편안한 자세를 찾을 수가 없어서 곧장
일어나 서성이곤 한다.
(증례 3) Vertebral Compression Fracture(척주 압박 골절)
76 세의 여성. PMR(polymyalgia rheumatica) 때문에 부신피질 호르몬을
복용하고 있다. 목욕탕에서 미끄러지면서 털썩 주저앉았던 일이 있은 후에, 상부
腰椎部에 심한 통증을 호소한다. 통증은 일정하며, 걷거나 뒤틀거나 앞으로 기울이면
악화된다.
(증례 4) Spinal Stenosis(척추 협착증)
79 세 여성. 남편과 함께 시장을 보면서 걸을 때 하배부와 상부 대퇴부의 통증과
다리가 무거운 감을 느낀다고 호소한다. 통증은 등을 쭉 펼 때 더 아프고 쇼핑 카트를
밀고 있을 때는 통증이 줄어든다고 한다. 앉으면 통증이 천천히 없어진다.
(증례 5) Sciatica(좌골 신경통)
80 세 여성. 다리를 절면서 진찰실로 걸어 들어온다. 왼쪽 하배부통(下背部痛)이 왼쪽
궁둥이와 대퇴부의 뒷쪽 측면으로 뻗어나간다고 한다. 가끔은 이 불편감이 정강이
앞 쪽부터 발까지 放射하기도 한다.
(증례 6) Uncomplicated Mechanical Back Pain(합병증이 없는 기계적 배부통)
71 세 남성. 장작을 쌓아 올리기 시작한 수 분 후부터 하배부통이 시작 되었다.
통증은 요추 부분, 둔부, 대퇴부의 상부 뒷 쪽에만 한정 되어 있다. 열도 없고,
체중 감소도 없고, 요로 증상도 없고, 수면장애도 없다.
↝ 요통(허리통증)은 요천추(lumbosacral) 지역의 척추와 척추측방(脊椎側旁)(=척추주위,
脊椎周圍)과 관련되는 증상이다. ‘급성’이란 전형적으로 2-4주 미만이며, ‘아급성(亞急性)’은
12 주까지, 그리고 ‘만성’은 12 주 보다 긴 시간의 기간을 말한다. 일차 진료 환경에서 급성
요통을 호소 하는 환자 들은 대부분이 척추와 주위의 구조들에 의한 기계적인 것(시나리오 증례 6)으로 생각되고 있다. 그러나 불행하게도, 대부분에서 정확한 병리해부학적인 원인을 신체 진찰이나 진단 검사법으로는 신빙성 있게 확인 할 수가 없다. 이유는 증상과 진찰 소견과 해부학적인 변화 들 간에 연관성이 약하기 때문이라는 것이다. 대부분의 기계적인 비특이적인 원인과 비교 할 때, 암이나 감염과 같은 비기계적 원인 들은 훨씬 큰 확신을 가지고 진단을 할 수가 있다. 그러나 일차 진료 환경에서는 급성 요통의 작은 부분만을 반영 할 뿐이다. 그래서 급성 요통의 겨우 15% 에서만 정확한 원인을 찾아 낼 수 있다. 환자를 한 번 진찰하고 대번에 진단을 내린 후 당장 수술이 필요하다고 이야기하는 의사가 있다면 거의 돌팔이거나 돈만 아는 자로 보아도 무방하다.
↝ 비특이적 기계적 원인들에 사용되는 용어의 폭은 광범위하다. 요통(腰痛), 배부통 (背部痛)/긴장(strain)/염좌(삠, 捻挫), 하배부통(下背部痛, lower back pain), 허리통증
(요통, lumbago), 척추후관절통증후군(脊椎後關節痛症症候群, facet joint syndrome), 천장골증후군(薦腸骨症候群, sacroiliac syndromes), 등이 있는데, 이중 쉬운 말로 이야기 해주는 의사가 더 신뢰성이 있다. 어려운 용어는 이해하기도 어렵고 금방 잊어버린다. 분절기능장애(segmental dysfunction), 신체 기능장애(somatic dysfunction), 인대 긴장(ligamentous strain), 그리고 근막동통증후군(筋膜疼痛症候群, myofascial syndrome) 등 까지 더해주면 머리가 아플 정도이다. 이러한 것 들은 전형적으로는 근육 과/또는 인대 들과 관계가 있으며 신체 진찰과 진단 검사 방법으로는 신빙성 있는 결론을 내리기가 어렵다. (114)
↝ 요통이 특수한 질환, 즉, 퇴행성 디스크 질환, 脊椎分離症 (spondylosis), 척추전방전위증
(脊椎前方轉位症 , spondylolisthesis), 골다공증 등과 영상소견이 맞아 떨어진다 하더라도 이러한 소견 들이 환자 증상의 원인인지 결정하는 것은 불가능하다. 때로는 원인이 엉덩 관절과 근육 조직일 수도 있는 것이다. 따라서 환자가 오자마자 MRI부터 찍어 보자고 하는 것은 자칫 돈 낭비, 시간낭비, 또는 오진으로 연결 될 수도 있다.
초기 치료로써 신경학적인 소견의 有無는 광범위한 진단 수기를 사용 하는 것 보다
임상적으로 훨씬 유용한 판별 기준이 될 수도 있다.
비특이적 요통에 비해, 신경근병증(radiculopathy )의 원인으로써 추간판탈출증이 제일
흔하게 확인된다. 빈도의 정점은 30-55세의 활동기 연령대이고 이들의 98%는 L4-5(L5
신경근) 또는 L5-S1(S1 신경근) 공간이다. 노인에서의 신경근병증은 중앙 척주관
(vertebral canal, spinal canal)이 좁아지거나 인근의 신경근과 닿는 외측함요부 (外側陷凹部, lateral recesses)가 좁아지는 척추협착에 의한 것일 수 있다.
(시나리오 증례 4)
척추측만증(側灣症, scoliosis), 후관절 활액낭(滑液囊 )=facet joint synovial cysts,
척추전방전위증( 脊椎前方轉位症, spondylolisthesis[spon′di-lō-lis-thē ′sis])
및 골절, 종양, 감염증, 또는 혈관 손상 등도 신경근병증(radicuopathy)을 유발 할 수 있다. (시나리오 증례 5)
전통적으로 요통을 평가하기 위해 들이는 많은 노력은 희귀한 비기계적인 척추 질환 들에 초점이 맞추어져 있었다. 넓은 의미로 신생물, 감염증, 및 강직성척추염(强直性 脊椎炎, ankylosing spondylitis ) 등 까지도 포함되어 있다. 이러한 심각한 질환들의 유병률을 추정 하기는 어렵다. 특히 일차진료 환경이라면 더더욱 흔치 않다.
내장의 기관 들과 관련이 있는 대개의 질환 들은 복부, 골반, 또는 척추와 인접한 복막
뒤의 병변 들이다. 이 들 질환 들은 요통 이외에 기타 증상들도 동반한다.
기계적 요통을 암시하는 증상이나 징후가 없는 환자 들은 위장관과 비뇨생식기 계통의
증상들에 의문을 가져야 한다.
요통으로 인해서 수술을 해야 하는 경우는 매우 드물며, 일반적으로 하반신의 마비가 동반되는 경우와 대소변을 가릴 수 없는 경우는 응급을 요하는 수술이 필요할 수도 있겠고,
너무 심한 통증이 지속되더라도 수술이 적응이 될 수 있겠으나 후자는 객관적인 설정이 어려워서 돌팔이들에게 악용될 수 있으니 제2, 제3의 의견(전문가의 의견)을 들어 본 후
수술을 결정하는 것이 현명하다.
그런데, 최근 해괴한 일이 있었다. ‘척추 바로 세우자’라는 중앙일보의 건강 특집에서 「척추 환자 100만 명이 (가장) 선호한 치료법은 ? ‘비수술 한방요법’이란다.
‘J 한방병원에서 척추질환 치료 100만 명 빅데이터 분석 ’이란 부제가 붙었다. 이러한 방법이 바로 과대 선전이란 것이며, 치료 방법은 인기투표의 대상이 아니다.
다음은 요통과 함께 있을 수 있는 위험신호와 조심 신호 들이다.
요통의 위험 신호와 조심 신호(115)
적색 신호(Red Flags ) – 위험 신호
• 생애 처음 경험하는 20세 이전, 50세 이후의 요통.
• 외상으로 인한 요통.
• 시간이 지나도 나아지지 않고 점점 악화되는 요통.
• 밤에 더 악화되거나 곧게 누운 자세에서 더 악화되는 요통.
• 이전에 암 수술을 받았던 환자에서의 요통.
• 스테로이드 사용, 정맥주사로 약제사용, 요로감염의 위험 과/또는
면역 억제 상태에서의 요통.
• 발열 과/또는 체중 감소가 있는 요통.
• 근무력(筋無力), 마비, 안장차단(鞍裝遮斷, saddle anesthesia), 장/방광 실금 등
신경학적 징후가 있는 요통(응급 수술 필요 할 수도 있음)
황색 신호(Yellow Flags) – 조심 신호
• 해롭다거나 잠재적으로 심하게 무능 상태가 될 것이라는 확신이 있는 요통.
• 잘못된 통증 예상으로 인해 움직임과 활동을 두려워 하는 행동이 있는 요통, 및 활동을
줄어들게 만드는 요통.
• 기분 저하가 있는 요통 및 사회적 활동을 마다하게 되는 요통.
• 능동적인 참여가 더 도움이 될 것이라는 믿음보다 수동적 치료가 더 도움이 될 것이라는
예상을 하게 되는 요통.
• 이로 인해 직업에 대한 만족도가 낮고 , 또한 , 이로 인해 휴직한 적이 있는 요통.
• 가족의 과보호가 있는 요통, 또는 지원이 태부족한 요통.
내과적인 질환에 의한 허리통증(요통)
↝ 옆구리 통증으로 정형외과를 찾아 가거나 찢어지는 듯 한 등짝의 통증으로 신경외과나
정형외과를 찾아가면 치료시기를 놓치거나 오진을 하여 자칫 생명을 잃는 경우도 있을 수 있다. 환자와 의사가 모두 잘 못 판단하게 되는 경우도 있는 법이다.
급성 신우신염(신장염)의 경우에는 옆구리 또는 허리 통증과 함께 열이 나는 경우가 많지만
노인의 경우에는 열이 나지 않는 경우도 있다. 항생제 치료가 늦으면 치료가 더디다.
그보다 박리성대동맥(대동맥의 벽이 일부 찢어져 나가는 병)의 경우는 그야말로 찢어지는 듯 한 등짝의 통증이 있으므로 초응급으로 내과적 치료를 받거나 흉부외과에서 수술을
받아야 목숨을 건질 수 있는 경우도 있으며, 심근 경색의 경우에도 등의 통증이 있는 경우는 많지 않고 대개는 흉골 밑에서 시작하여 팔이나 겨드랑이로 방사되는 경향이 있다.
역시 응급 상태이다.
다음 그림에서 통증의 위치와 내과적인 원인을 공부해 두거나 그림을 벽에 붙여두면
도움을 받을 수 있다.(116)
참고 문헌
114. White AA, Gordon SL. Synopsis: Workshop on idiopathic low-back pain.
Spine. 1982;7:141–9.
115. http://fmmodules.uwofm.ca/guides/Guide-BackPain.pdf
116. cleveland clinic journal of medicine volume, number 12 december 2007
醫學漫評 ~ “통증의 정도” (죽을 정도로 아픈가? 죽기 직전의 통증인가?)
“Grade 1~10 중에서 골라 봐요“
