36. 아주 괴로운 질환, 대상포진의 정체

아주 괴로운 질환, 대상포진의 정체

 

↝ 우리가 어렸을 때는 각종 기생충 감염증(infestation)과 각종 전염성 질환(infection)으로

부모들의 속을 끔찍하게 태운 적이 있었다. 건국 초기의 혼란스러움과 한국 전쟁의 소용돌이 속에서 수많은 어린이 들이 하릴없이 아까운 생명 들을 버려야했다. 그러나 전쟁의 후유증에서 서서히 벗어나고 비약적인 경제 발전을 이루게 됨에 따라 수많은 後進國形 질병 들이 이미 사라졌거나 정복 되어 가고 있다. 내 기억에 남는 병중에서 제일 괄목할 만한 변화는 천연두의 박멸일 것이다. 오가는 군중 속에 얼굴이 얽은 사람들을 많이 볼 수 있었고 심지어는 유명 학자나 정치인 중에서 천연두의 후유증으로 인한 소위 「곰보」가 꽤 있었다. 특히 얼굴에 생긴 심한 흔적으로 인해서 그 역병에서 살아남았다고 하더라도 심한 정신적인 스트레스를 안고 살아야 했던 사람 들이 적지 않았다. 엄청난 권력의 대명사였던 이집트의 파라오, 람세스왕도 이 괴로운 질환에서 자유로울 수 없었던지 그 앓은 자국을 미라에서 조차 알아 볼 수 있을 정도로 그 역사는 길고도 지루했다. 기록에 의하면 지난 세기(20세기)에도

천연두로 인해 전 세계적으로 3억~5억 명이 사망했고, WHO의 통계에 의하면 비교적 최근인 1967년 한 해에만 1500 만 명이 이환되어 이 중 2백만 명이 사망한 것으로 되어 있다.(139)

그러나 인류의 끈질긴 노력 덕분에 1979년에 WHO는 이 역병이 드디어 박멸되었다고 발표 하였다.(140) 공식적인 발표는 1980년 5월 8일로 되어 있다. 정말로 인류가 이룬 쾌거 중의 하나이다. 따라서 천연두 예방 접종 프로그램은 일부 연구자 들을 위한 학구용을 제외하고는 모두 폐기 되었지만 아직도 원숭이나 소를 비롯한 동물들에게 유사한 바이러스가 발견되고 있으며 인간에게는 천연두나 수두와 비슷한 형태로 이환 증례가 산발적으로 발견되고 있다고 하니 아직은 불안하다.(140)

‘천연두(天然痘)’는 우리말로 ‘두창(痘瘡)’ 또는 ‘마마’라고 불렀다. ‘마마’라는 말은 왕을 일컬을 때 상감마마라고 하는 것처럼 최상의 존칭어이다. 그런데 이런 명칭을 두창이라는 질병에 붙인 것은 병을 옮기는 신에게 높임말을 씀으로써 신의 노여움을 덜자는 주술적(呪術的) 사고에 서 나온 것이다. 이러한 현상은 천연두를 '큰 손님', 홍역을 ‘작은 손님’이라고 부르는 데서 그대로 나타난다.(141) 그런데, 외국에서는 이를 ‘small pox’라고 불렀다. 우리말로는 ‘작은 마마’ 정도로 부르면 되겠다. 당시 문란했던 성생활과 역병처럼 유행했던 성병인 매독을 ‘great pox’, 즉 ‘큰 마마’에 비유한 용어라고 할 수 있다.

 

small pox에 비견되는 것이 chicken pox이다. chicken은 ‘닭’을 일컫는 일반어이다.

‘닭’ 또는 ‘병아리’ 이외에 ‘겁쟁이’란 뜻도 있지만, 어원을 보면 이 질환을 앓을 때 생기는

물집(blister) 모양이 마치 병아리콩(chickpeas) 같이 생긴 때문이란 설도 있고, 發疹의

모양새가 마치 닭이 쪼아 놓은 자리 같다고 해서(peck marks) 생긴 이름이라는 설도 있다.(142) 조금은 억지스러운 해설 들이다. 하여튼, 이 병은 닭과는 아무 관계가 없다는 것을 강조한다. chicken pox는 우리말로 ‘수두(水痘)’, 또는 ‘수포창(水疱瘡)’이라고 하며 천연두를 ‘큰 마마’(유럽에서는 매독이 큰 마마였음)라 부르는데 비해 수두는 ‘작은 마마’ 또는 ‘물 마마’라고 불렀다. 천연두에 비해 그리 무섭지 않다는 뜻일 게다. 그런데 과연 ‘별로 무섭지 않은 질병일까?’ 오늘의 토픽이다.

 

수두-대상포진(手痘-帶狀疱疹) 바이러스(varicella-zoster virus)

↝ ‘수두 바이러스(chickenpox virus)’, ‘대상포진 바이러스(zoster virus)’, ‘수두-대상포진 바이러스(varicella-zoster virus)’는 모두 같은 용어이다. 그 외에 바리셀라 바이러스 (varicella virus), 인간 헤르페스 바이러스 3형[humanherpesvirus type 3 (HHV-3)]이라는 衒學的인 용어도 있으나. 지금부터는 상황에 따라 첫 세 가지 중 한 가지를 사용하게 될 것이다. varicella는 라틴어 varius ("더럽혀진") 또는 varus ("뾰드락지")라는 어원을 갖는데

천연두를 variola라 하는 것과 어원이 같다.

수두-대상포진 바이러스(varicella-zoster virus, VZV). 왜 이렇게 복잡하고 긴 이름을 가지고 있을까? 이 바이러스가 인간을 첫 대면했을 때는 보통 수두(水痘)를 일으킨다. 대체로 어린이, 십대 청소년, 및 젊은이들에게 잘 이환된다. 그리고, 어른이 되면 대상포진이라는 질환으로 발전한다. 대상포진은 성인과 노인들에서 흔하지만 드물게는 어린이들도 걸릴 수 있다.

VZV는 신경을 감염시키고 변화무쌍한 증상을 일으킨다. 일차 감염(수두)을 일으킨 후

중추신경절, 척추의 후근절, 및 자율신경절 등 신경 안에서 동면 상태(또는 휴면 상태)에 들어간다. 수두에서 회복된 후 수년(수십년)이 경과한 후에 VZV는 다시 깨어나서 다시

활성화되어 수많은 신경 문제를 유발하게 된다.(아래 그림)(143)

포진후 신경통(Postherpetic neuralgia, PHN)

↝ 휴면 상태에서 깨어난 대상포진 바이러스의 발진은 신경 분포를 따라서 생기며 특징적인

통증을 만들어낸다. 이를 포진후신경통(postherpetic neuralgia)이라고 하며 적절한 시기에 적절한 치료를 하지 못하면 엄청나게 고생을 하게 된다. 때로는 영구적으로 환자를 괴롭히는 경우도 있을 수 있다. 약자로 PHN이라고 한다.

 

증상과 징후

↝ VZV 감염의 전형적 첫 증상은 통증과 이상감각이다. 가끔 특징적인 발진이 출현할 때 까지 진단이 어려울 수 있다. 전구기간(前驅期間, prodromal period)에는 증상의 변화가 

심하다. 통증이 主이지만 가려움증도 있고, 마비감 또는 이상감각도 있다. 급성기가 되면

환자 들은 통증(90%)은 물론이고, 무기력감이나 우울증을 경험하기도 하고(20%), 감기 증상

(12%)과 비슷하게 열이 나고 으슬으슬한 기분이 들기도 한다.

대표적으로 대상포진(帶狀疱疹)이라고 표기 하기는 하지만, 몇 가지의 변형이 있어서 감별이 필요하다.

Herpes zoster (shingles)(대상포진, 띠헤르페스)

신경의 분포에 따라 마치 띠 모양같이 발진이 나타난다. 가슴 부분의 신경 분포에

나타나는 것이 가장 흔하다. 보통은 좌우 어느 한 쪽 갈비뼈 사이의 신경을 침범하여

늑간신경통(intercostal neuralgia)을 유발한다. 통증과 이상감각이 있는 前驅 기간이

지난 뒤 24 시간 이내에 불그스레한 납작한 반점이나 볼록한 丘疹이 나타나고 이후

물집으로 변한다. 물집 들은 결국 딱지가 앉았다가 녹아 없어져 버리는 것이다.(그림)

통증과 감각소실은 보통 있는 일이고, 운동 신경의 약화도 있을 수 있으나 진찰 할 때는

알기가 어렵다. 

다발성 포진(Zoster multiplex)

여러 군데의 피부 분절에 연속적으로 또는 비연속적으로 몸의 어느 한 쪽에 생길 수 있다.

면역성에 문제가 있는 환자 들에게 주로 생기는 것으로 되어 있다. 무려 7 군데의 서로

무관한 피부 분절에 한꺼번에 포진이 생긴 증례도 발표되었다.(139)

무발진 포진(Zoster sine herpete)

∙ VZV 감염이 피부에 물집이 생기지도 않은 채 재활성화 되는 경우도 있다. 피부 분절을

따라 심한 통증이 있고, 운동신경의 약화도 동반될 수도 있으며 감각감퇴 형태도 있을

수는 있지만 발진이나 물집이 없는 것이 특징이다. 포진 예방을 위해 acyclovir를

복용하고 있는 면역결핍자에 더 많다. 이런 환자들의 8-25%에서 급성 말초성 안면신경 
마비가 나타난다.(140)

중추신경장애(Central nervous system deficits)

∙ 면역 결핍 환자에게 많으나 일반 사람들도 걸릴 수 있다. 중추신경을 침범하는 경우는

발진이 시작되고 3주가 지난 뒤에라야 분명해진다. 중추 신경 침범이 이환되는 경우에는

보통 양측성이다.

Ramsay-Hunt syndrome

∙ 무릅신경절이 이환되는 경우에는 말초안면신경 마비와 귀, 안면의 통증이 있고, 항상 그런

것은 아니지만 외이도에 물집이 잡힌다. 청신경과 전정신경이 이환되는 경우도 있다.

각막염(눈의 대상포진, herpes ophthalmicus)

∙ 3차 신경의 가지인 안부 가지를 침범할 때는 결막염과 각막궤양을 일으킬 수 있다.

심하면 합병증으로써 실명할 수도 있다. 삼차신경의 뇌속 가지까지 바이러스가 이동하면

혈전성 뇌혈관 장애로 인해 심한 두통과 반신불수 까지도 될 수 있으며 심하면

사망할 수도 있다.

 

치료

↝ 항바이러스 약물은 증상의 기간을 줄여주고 포진후 신경통의 가능성도 줄여준다.

특히 발진이 시작되고 이틀 이내에 치료를 시작하면 더욱 효과도 좋고 경과도 경미해진다.

전형적인 증례에서는 경구용 acyclovir를 사용할 수 있으며, valacyclovir, penciclovir, famciclovir 등은 환자이 통증 기간을 줄여주는데 있어서 acyclovir보다 좋다고 한다.

포진 면역 글로뷸린 (Varicella zoster immune globulin, VariZIG)은 아주 위험한 환자에서 VZV에 노출된 지 10일 내에(이상적으로는 4일 이내) 사용한다.

면역성에 문제가 있는 어린이와 성인, 출산 직전 후 수두를 앓은 산모의 아기, 조산아,

1세 미만의 유아, 면역성이 입증되지 않은 어른, 임신부 등이 이에 해당한다.

 

예방 접종(vaccination)

↝ 弱毒化시킨 VZV 생백신(live attenuated VZV Oka/Merck strain)이 미국에서 Varitax

(GlaxoSmithKline)라는 이름으로 유통되기 시작하고 1995년에 FDA 공인이 된 후 어린이 들의 예방 접종 계획에 사용되고 있다. 
우리나라에서는 1988년에 일본으로부터 Oka주 백신을 수입하여 사용하기 시작하였고, 그 이후 다른 국가로부터 수입한 백신과 국내에서 자체 생산한 몇 가지 제품이 사용되어 올해 20년째에 접어들었다.(148)

미국은 우리나라보다 뒤늦은 1995년 말부터 수두 백신을 도입하여 사용하였으나,(146) 우리나라는 허가 당시부터 모든 건강한 소아를 대상으로 기본 접종하는 정책을 처음으로 도입하는 국가가 되었다.(148)

(필자 註) 의료용 신제품 개발이나 의약품의 FDA 허가를 얻기 위한 phase III의 과정을 미국 자국이 아닌 다른 나라에서 하는 경우가 종종 있기 때문에 필자는 위의 사실을 자랑할 수 만은 없는 사실로 보고 있다. 미국에서는 자기 들이 개발한 것이라도 남의 나라의 임상 경과를 보고 안전할 때 자기 나라에 역도입하는 경우를 많이 보아 왔기 때문이다.

필자가 젊어서 심장판막수술을 많이 할 당시에 선배 교수 들은 Ionescu-Shiley valve라는 인공판막을 무려 1,000 례 정도 이미 치험하고 있었고, 필자가 이를 정리하여 국제학회에서 발표했던 적이 있다. 이 후부터 이것을 개발했던 미국에서 이를 사용하기 시작하였는데 필자와 동료들의 문헌이 그 학술적인 근거로 많이 인용되었다.(150) 우리나라 사람들이 phase III의 실험 대상이었던 같아 그 후 내내 기분이 좋지 않았던 기억이 있다.

이 수두 백신에 의한 면역성이 평생 가는 것이 아닐 수도 있기 때문에 어릴 적 가지고 있던 면역성이 점차로 저하 되어감에 따라서 성인이 되어 더 심각한 VZV에 의한 질병이 문제가 될 수 있다는 가능성이 제기된 것이다. 지금까지 미국이나 한국에서도 수두 백신 접종율이 올라가서 현재 수두의 발병이 줄고 있으며. VZV 감염의 예방 효과는 10년 이상으로 보고 있고 일단 백신의 방벽이 무너져서 앓게 되더라도(breakthrough infection) 경미하게 앓게 된다고 한다.(149) ACIP에서는 면역성을 강화하기 위해 초등학교 입학 연령 때에 2차 백신을 권장하고 있으며, 한국에서는 생후 12~15개월에 단 한 차례 사용하는 것으로 되어 있다.(147) 2006년에는 미국 FDA에서 대상포진을 예방하기 위하여 Zostavax를 허가 하였다. 이 백신은 Varivax의 농축형이고 가령에 따른 약화된 VZV 면역성에 사용하도록 개발된 것이다. 이 백신은 현재로서는 발생율을 약 50% 정도 줄이는 것으로 되어 있다.(149)

 

참고 문헌

139. “smallpox". WHO Factsheet. Archived from the original on 2007-09-21.

140. Viera Scheibner, PhD ; Smallpox was declared eradicated, yet still infects

humans today. April 2, 2012

http://www.vaccinationcouncil.org/2012/04/02/smallpox-declared-eradicated

141. 지식 iN. 오픈 국어

142. Kids Health. How did chickenpox get its name?- Martha

143. The protean neurologic manifestations of varicella-zoster virus infection".

Cleveland Clinic Journal of Medicine. July 2007.

144. J Am Acad Dermatol. 1999 May;40(5 Pt 2):868-9.

145. Furuta Y, Fukuda S, Suzuki S, et al. Detection of varicella-zoster virus

DNA in patients with acute peripheral facial palsy by the polymerase chain

reaction, and its use for early diagnosis of zoster sine herpete. J Med Virol.

1997 Jul. 52(3):316-9.

146. Centers for Disease Control and Prevention (CDC. Updated recommendations

for use of VariZIG – United States, 2013.

147. 표준예방접종 일정표(소아용)

148. Kang JH, Kim JH, Suh BK. The immunogenicity and safety study of 47

passaged Oka strain live attenuated varicella vaccine in healthy children.

Korean J Pediatr Infect Dis 1998;5:88-95.

149. Gagliardi AM, Gomes Silva BN, Torloni MR, Soares BG (2012). Gagliardi,

Anna MZ, ed. "Vaccines for preventing herpes zoster in older adults".

Cochrane Database Syst Rev10: CD008858

150. Kyung Phill Suh, M.D. Joon Ryang Rho, M.D. Hyuk Ahn, M.D. Taehee Won,

M.D. and Hurn Chae, M.D.; Korean Circ J. 1996 Aug;26(4):769-780. Korean.

Published online Aug 31, 1996.  http://dx.doi.org/10.4070/kcj.1996.26.4.769

 

 

 

 

醫學漫評 ~ chicken pox 대유행 . “ 환자 출입 금지 ”