19. 스트레스의 정체, 그리고 암, 암에 취약한 성격, 강한 성격

스트레스의 정체 그리고 암, 암에 취약한 성격, 강한 성격

(필자 註 ; 다음 글은 아래 명시한 문헌의 일부 또는 많은 부분을 발췌하고, 필요에 따라 필자의 주석을 곁들여 일반 독자 들이 알기 쉽도록 번안, 해설한 것이므로 원저자의 의견과 다소 다를 수도 있음을 미리 밝혀둔다. 두 가지의 대표적인 논문에서 맥락의 차이가 발견된다. 정신, 사회적인 지원과 암 생존율과의 관계에 대한 학술적인 증거에 대한 해석이 조금씩 다르다는 점을 상기할 필요가 있다.)

 

정신적인 스트레스와 암(癌)(84)

정신적인 스트레스란 무엇인가?

↝ 정신적인 스트레스란 정신적, 육체적, 또는 정서적인 압력 하에서 인간이 느끼는 것을 말한다. 시시때때로 약간의 정신적인 스트레스를 경험하는 것은 정상적인 일이지만, 높은 수준의 정신적 스트레스를 경험하는 사람이거나 장기간동안 반복적으로 스트레스를 받는

사람들은 건강문제(정신적 및/또는 육체적)가 생길 수 있다.

스트레스는 여느 때와는 다른 사건, 예를 들어, 본인이나 가까운 가족의 외상 또는 질병으로 인해 생기기도 하지만, 일상의 책임과 늘 있는 일(사건)에 의해서도 생길 수 있다. 암이나 정상적인 일상 활동에 의한 변화를 관리하거나 조정할 수 없다고 느낄 때 사람 들은 곤경과

고통에 빠진다. 이 고통은 암환자 들의 삶의 질을 저하시키는 요소로 밝혀지고 있다. 아주 심할 경우는 임상적인 예후가 불량하다는 것이 입증되기도 한다.

 

스트레스를 받는 동안 신체는 어떻게 반응하나?

↝ 육체적, 정신적, 정서적인 스트레스를 받으면 에프네프린 또는 노에피네프린과 같은 스트레스 호르몬이 분비되는데 이는 혈압을 상승시키고, 심박수를 증가시키며, 혈당을 올리는 역할을 한다. 원래 이 변화는 위협을 감지했을 때, 그 위협으로부터 더 강하고 더 빠르게 탈출할 수 있도록 도와주는 역할을 하는 것이다. 따라서 인간의 생존에 필요한 자연스러운 현상이라고 말 할 수 있다.

그러나 학자 들의 연구에서 보면, 강렬하고도 오래 지속되는 스트레스는 소화기 계통의 문제를 비롯하여 생식력의 문제, 비뇨기과적 문제 들을 유발하고, 면역력을 약화시키는 것으로 되어 있다. 만성적으로 스트레스를 겪는 사람 들은 또한 독감이나 일반 감기와 같은 바이러스 질환에 더 잘 걸리고, 두통이나 수면장애, 우울증, 및 불안증에 시달리기가 쉽다.

 

정신적인 스트레스가 암을 유발할 수 있나?

↝ 비록 스트레스가 수많은 육체적 건강 문제를 야기하기는 하지만 암을 유발한다는 증거는 미약하다. 여러 가지 정신적인 인자가 관련이 되어 있고 암을 일으킬 위험이 증가한다는 주장도 있지만 또 다른 학자 들은 이를 부정하고 있다.

정신적인 스트레스와 암과의 분명한 연관은 여러 방법으로 가능하다는 것이다. 예를 들어, 스트레스를 받고 있는 사람 들은 어떤 형태의 행동으로 발전할 수 있다. 담배를 피운다든지

과식한다든지, 음주를 과도하게 한다든지 등은 개인의 암 위험을 증가 시킬 수 있다.

또한 친척 중에 암이 있는 사람 들은 유전적인 위험인자를 공유하기 때문에 상대적으로 암의 위험이 더 높지만 이것이 가족의 암 진단으로부터 오는 스트레스의 결과라고는 말할 수 없다.

 

정신적인 스트레스가 암환자에게 어떠한 영향을 주나?

↝ 암환자 들은 암으로 인한 정신적, 정서적, 사회적으로 스트레스가 많다는 것을 알 수도 있다. 이럴 때 담배를 피우거나 술을 마시거나 더 앉아만 있으려고 하거나 하는 등의 위험한 행동을 함으로써 이 스트레스를 풀려고 하면 암 치료 후에 더 불량한 삶의 질로 연결된다. 반면에, 긴장을 이완시키거나 스트레스 관리 기술을 사용하면서 스트레스에 효과적으로 맞서는 전략을 사용할 수 있는 사람 들은, 우울, 불안, 및 (암과 그 치료에 따른 불편한) 증상의 정도가 줄어든다는 것을 보여주고 있다.

그러나, 정신적인 스트레스를 성공적으로 관리한다고 해서 암 생존율이 증가한다는 증거는 없다. 실험적인 연구에서 보면, 정신적인 스트레스가 종양의 발육과 轉移 능력에 영향을 줄 수 있다는 것을 강하게 암시하고 있기는 하다. 인간 종양을 이식시킨 쥐를 다른 쥐 들과 따로 떼어서 가두어 놓아 스트레스를 증가 시키면 종양이 더 (빨리) 자라고 전이되는 것을 볼 수 있다.

실험실에서의 쥐와 사람의 암세포 성장에 대한 연구에서도 스트레스 호르몬인 노에피네프린

(신체의 투쟁 또는 도피반응의 일부)이 혈관생성과 전이를 증진 시킬 수도 있다는 것을 발견했다. 또 다른 연구에서, 신보강화학요법(neoadjuvant chemotherapy)으로 치료 받았던 삼중음성유방암( triple-negative breast cancer)을 가지고 있는 환자에서, 화학요법 前과 中間에 베타차단제를 사용 한 적이 있는 지를 질문하였다. 베타차단제는 항고혈압제로 유명하며 몇 종류의 스트레스 호르몬(혈압을 올리는)에 대한 억제 작용이 있는 약이다.

베타차단제를 사용하였던 환자 들은 사용하지 않았던 환자 들에 비해 재발없이 생존할 기회가 더 좋았다고 보고 하였다. 그러나 (단지 더 좋았을 뿐) 더 길었다고 이야기하고 있는 것은 아니다. 그래서 전체적인 생존율에서는 별 차이가 없었다고 한다.

비록 스트레스가 직접적으로 암의 결말에 영향을 준다는 강력한 증거는 아직 없지만, 어떤

자료는 스트레스가 넘쳐흐를 때는 절망감으로 발전할 수 있다는 것을 시사하고 있다.

왜 그런지는 모르지만 이러한 반응은 더 높은 사망률과 직결되고 있다. 무기력해지거나

절망감에 빠지면, 아주 아플 때, 어쩌면 도움이 될 수도 있는 적절한 치료법을 구하지 않고

미리 포기 하거나, 치료법에 매달리지 않고 아편 남용과 같은 위험한 행동에 빠져들거나

건강한 생활태도를 유지하지 않고 자포자기하므로써 일찍 사망에 이르는 것이 아닌가 생각하고 있다.

 

암환자 들은 어떤 방법으로 스트레스에 맞설 수 있을까?

↝ 정서적으로 사회적으로 잘 지원하면 환자 들은 정신적인 스트레스와 맞서는 법을 배울 수 있다. 이런 지원은 우울과 불안과 병 자체 또는 치료 관련 증상을 줄여준다.

다음의 접근법이 도움이 될 수 있다. :

이완, 명상, 또는 긴장 관리법을 익힘

상담 및 대화 요법

암 교육 강좌

그룹으로 사회적 지원

우울증과 불안에 약물 사용

운동

 

성격과 암

↝ 약 20여 년 전에 미국암학회에서는 ‘암에 잘 걸리는 성격이 있습니까?’ 라는 질문을 던졌다. 당시의 결과에서는 단정적인 결론에 이르지 못했고 연구자 들은 논쟁을 잠재우기 전에 훨씬 더 많은 정보가 필요하다고 하였다. 그 이후로 진행된 연구 들은 행동과 성격, 그리고 암의 시작과 회복 사이에 정말로 어떤 관련이 있을 수가 있다는 것을 보여 주었다.

우리는 우울, 분노, 적개심 등의 감정이 질환과 질병에 더 잘 걸리게 한다는 것을 알고

있다. 그리고 희망, 낙천, 및 행복 등과 같은 긍정적인 태도는 우리의 면역 기능을 강화시키고 질병으로부터 보호해 준다는 사실도 알고 있다.

최근의 조사 들에서 보면, 암에 잘 걸리는 취약한 성격이 있거나 또는 암에 저항성이 있는 성격이 따로 있음을 시사하고 있다.

 

암에 취약한 성격 형(85)

·긍정적, 부정적 양쪽 감정을 모두 억누르는 성격

·남을 향한 분노, 원한, 적개심을 보이는 성격

·스트레스를 받더라도 초과 근무와 책임을 감수하는 성격

·생활의 변화에 역으로 반응하고 잘 대처하지 못하는 성격

·부정적, 비관적 성격

·쉽게 우울해지고 가망이 없다는 느낌을 가지는 성격

·타인에 대해 너무 자주 또 지나치게 걱정하는 성격

·남의 허가를 받아야 한다거나 기쁘게 해주어야 할 필요성을 느끼는 성격

암에 강한 성격 형(85)

·감정을 긍정적이고도 건설적인 방법으로 표현하는 성격

·노여움을 조절하고 긍정적인 방법으로 해결하는 성격

·“안 되요(No)”라고 말할 때를 아는 성격

·스트레스에 잘 대처하고, 상황을 잘 관리하는 성격

·낙관적이고 희망적인 성격

·쉽게 우울해지지 않는 성격

·밖에서 찾고 사회적인 도움 망을 유지하는 성격

·지나치게 걱정하지 않는 성격

·기꺼이 남을 즐겁게 하지만 정서적인 버팀목으로써 허락을 구하지는 않는 성격

 

↝ 모든 다른 일과 같이 예외 없는 법칙이란 없는 법이다. 우리 들 중 가장 낙관적이며 긍정적인 사람이라도 암에 걸릴 수 있는 것이고, 가장 화를 잘 내고 적개심이 강한 사람이라도 암은커녕 100살 까지도 살 수 있는 것이다. 그러나 암 환자에게 이제 병이 말기라고 이야기 해 줄 때 암에 강한 성격을 가지고 있는 사람 들이 더 오래 사는 것을 볼 수 있다. 새로 획득한 행동 들이 자동적으로 면역을 증강시키기 때문이다.

정신과 육체 기법, 예를 들어, 명상이나 유도된 심상(心像) 등이 암 치료에 긍정적인 효과가 있기 때문이다.

환자의 대처 양식과 행동, 및 회복 전략 등은 5년 생존율에 있어서 결정적인 요소가 된다.

더구나, 홀로 외롭게 지내는 사람들과 비교할 때 사회적인 도움 망이 있는 사람들은 사망률이 줄어든다. 그리고 스트레스 관리 및 이완책 등의 회복 프로그램을 가지고 있는 환자 들은 재발이 덜 된다. 암 치료에 효과가 있으려면 진짜로 정신과 육체를 잇는 고리가 있어야 하는 것이다. 연구자 들은 암과 같은 질병이라도 우리가 질병과 싸우겠다는 마음과 몸의 연결 고리를 사용할 때 훨씬 쉽게 극복할 수 있음과, 몸과 마음의 연결 고리 중 마음 쪽을 강화하고 조건화시킴으로써 생명을 연장하고 회복의 기회를 최적 상태로 만든다는 사실을 알게 되었다.

 

 

 

 

 

참고 문헌

84. http://www.cancer.gov/about-cancer/coping/feelings/stress-fact-sheet

Psychologial Stress and Cancer. National Cancer Institute

85. Post published by Andrew Goliszek Ph.D. on Nov 13, 2014 in How the Mind

Heals the Body. Is There a Cancer-Prone Personality? How you think and act

may put you at risk.

 

 

18. 우울증은 정신신경과 의사 들의 전유물이 아니다.

우울증은 정신신경과 의사 들의 전유물이 아니다.

 

↝ 만성적인 불안장애, 우울증 및 의욕의 감퇴는 표면상으로 해결하기 어려운 스트레스에 대항하는 일종의 정신생리학적인 반응이라 할 수 있다. 스트레스에는 '사랑하는 중요한 사람과의 (영원한) 이별' 등과 같은 정신적 스트레스도 있고, 급성 또는 만성의 신체적

장애에 의한 스트레스도 있다. 정도에 있어서도 경한 것부터 생명을 위협하는 것에 이르기까지 다양하다. 이 질환은 노인에서 정신과 영역의 제일 큰 부분을 차지하고, 무능상태를 낳는 원인 중 4번 째 많은 것이기도 하다.(78)

우울증은 2020년 까지는 전 세계에서 심장병 다음으로 인간을 무능하게 만드는 제일 많은 원인 중 하나가 될 것이다.(79) 우울증 증상이 있는 환자 들은 삶의 질이 낮고, 만성적 통증의 빈도가 높고, 무능 상태가 증가할 가능성이 높다.

우울증은 노인의 이환율과 사망률에 관계되는 흔한 질환이다. 그럼에도 불구하고 정신과 의사 들이 꼭 필요한 곳에 항상 있는 것이 아니다. 그러므로 일차 진료를 담당하는 의사 들(특히 개업의)은 우울증을 탐지하고 치료할 수 있는 능력을 키워야한다. 특히 노인에서는 독특한 증상과 예후를 나타내고 여러 가지 공존 질환을 보유하고 있으므로, 가정주치의, 노인 담당의 들은 항상 경계심을 가지고 있는 것이 중요하다. 'high index of suspicion', 즉 병의 낌새를 일찍 알아차리기 위하여 환자의 증상을 항상 세밀히 관찰 하는 것이 환자와 가까이 있는 일차 진료 의사 들(동네 의사 들)의 몫이다.

우울증은 정신신경과 의사들의 전유물이 아니며 감기나 폐렴 같이 누구나 치료 할 수 있는 병이다. 준비된 의사가 투약과 정신사회적인 치료를 적절히 한다면 병을 고칠 수 있다. 개업의에 의해서 처방된 약가를 무효화하고 죄악시하는 의료 정책은 신경과 의사들의 고질적인 아집과 더불어 개선되어야 한다. 우울증 환자는 일반 감기 환자와 같이 아주 흔하면서도 치료 가능한 질환 중의 하나이기 때문이다. 물론 아주 특별한 약(항우울제)이 필요하고 상당한 지식을 갖추는 것이 필수이긴 하지만 우울증의 행동 양식과 약물의 부작용 등에 대해서 정성들여 공부해야 하는 것은 다른 질환이나 마찬 가지이다. 약가가 고가이기 때문에 일반의사 들이 처방 내는 것을 제한한다면 소가 웃을 일이다. 무슨 비방이 따로 있는 것이 아니고 전문가 들에게 의뢰해야 하는 중대한 적응증에 대해서 잘 알고 있다면 피부병과 우울증은 모든 의사 들이 잘 알아야 하는 병 중의 하나이다.

우울증과 자살은 불가분의 관계에 있으며 OECD 국가 중 자살률이 제일 높다는 사실은

특별한 조치가 필요한 것을 의미하며 그것은 우울증을 조기에 발견하여 치료하고, 의뢰하는

시스템으로 많이 극복이 될 수 있다. 우리나라 일차 의료기관에서 주요우울장애의 유병률은 성인의 경우 5%-13%이고, 55세 이상 노인의 경우는 6%-9%로 보고하고 있다.(80)

건강보험심사평가원의 건강보험자료에서 보면, 외래에서 진료 받은 우울증 환자의 의료 이용 현황 연구에서 우리나라의 경우도 외국과 마찬가지로 우울증 환자 비율에 있어서 여성이 남성의 2 배였다. 평균연령은 51.6 세로 연령대별로는 40 대가 가장 많았고, 60 세 이상 환자의 비율이 34.2%로 성인 및 노인의 비율이 높게 나타나 성인 및 노인 집단에서 우울증의 조기 발견 및 치료적 노력이 요구된다.

 

환자와 가족들이 일반 의사 들을 믿지 않고 전문가 만 찾는 이유가 무엇일까?(81)

노인 환자 들과 그 가족, 심지어는 놀라울 정도의 많은 일차 진료의들 조차 노인 들에게 항우울제 약을 사용하는 것에 대해서 의심을 하고 자신 없어 한다는 것이다.

지난 날 들에 자주 있었던 약물의 부작용과 약물 과용으로 인한 재해에 가까운 후유증으로 과도한 압박을 받고 있음과 동시에, 케케묵은 편견으로 ‘우울증은 정신병’이라고 못 박아 버리기 때문이다. 가족 들은 약물 치료 이외의 모든 치료, 심지어는 굿, 무당 등의

비과학적인 치료까지 마다하지 않으면서도 약물 사용에 대해서는 아주 꺼리고 있는 것이다.

이 문제에 대해서 일차 진료의(동네 의사, 일차 진료 의사)는 이 유용한 치료법이 외면되는 일이 없도록 중심에 서서 명쾌하게 이끌고 가는 역할을 하여야 한다.

 

의사와 환자, 그 가족 들은 다음의 사항을 정확히 이해하는 것이 우선이다.

첫째; 기분(정서)이라는 것이 화학적 물질 작용의 소산이라는 사실을 모르고 있다.

많은 환자 들과 가족 들이 쉽게 이해하고 받아드릴 수 있는 개념으로 설명해 준다.

즉, 고등학교 때 배운 개념이지만 모든 스트레스와 불안 이란 것이 결국은 체내의

화학적인 변화에 항우울제라는 화학 물질을 사용하여 원인 물질을 중화시킴으로써

증상을 완화시킬 수 있는 것이다. 물론 주위 환경이나 우울하게 만드는 조건 등의 분명한

유발 원인이 있을 수 있지만 결국은 마지막 효과는 화학물질에 의한 것이다. 약물 요법을

하는 것이 논리적임을 설명해 주는 대목인 것이다. 환자와 가족에게는 약이 분명히

효과가 있다는 것을 확인 시켜 주어야 하며, 요사이의 약 들은 옛 날과 달리 부작용이

적은 것 들이 많이 개발 되어 있다는 사실도 알려주어 안심시켜 주어야 한다.(82)

둘째; 환자나 가족 들은 우울하게 만들었던 원인이 되었던 사건 또는 환경이 해결, 소실,

변화 되면 약을 쓰지 않더라도 우울증은 당연히 회복 되리라는 가정을 하고 있는 경우가

많다.

kindling effect(點火 효과) 또는 kindling-sensitization hypothesis(점화-敏感化

가설)라는 용어가 있다.(83) 우울증의 발현 때 직장을 잃거나 사랑하는 사람과의 사별

등, 스트레스와 맞닥뜨린 후 상당 시간이 지나서야 증상이 확 타오르는 현상을 말한다.

캠핑 할 때 모닥불을 피워 본 경험이 있을 것이다. 처음에 불을 붙일 때는 시간이

걸린다. 나무가 젖어 있을 때는 더 어렵다. 그러나 일단 불이 붙으면 젖었던 나무일수록

더 오래 타는 것을 볼 수 있다. 세상 풍파를 많이 겪을수록(젖은 나무) 웬만한

스트레스에는 잘 견디지만 엄청난 스트레스는 견딜 수가 없어서 패배하고 만다. 이런

사람 들의 우울증이 더 오래 지속될 수 있다. 장작이 다 타 버리더라도 금방 불이 꺼지지

않고 불씨가 오래 남는다. 스트레스 환경이 가시더라도(장작을 더 이상 공급하지

않더라도) 우울증 증상은 쉽게 가시지 않는다. 물을 끼얹어야 불을 완전하고 쉽게 끌 수

있다. 항우울제를 사용해야 뿌리가 남지 않고 낫는다는 말이다.

참고로 스트레스는 좋지 않은 일로만 생기는 것이 아니다. 새 집으로 이사 간다든지,

결혼을 한다든지, 새 직장을 얻는 것도 스트레스로 작용할 수 있다. 새 집으로 이사한 후

우울증이 생겼다면 ‘터를 잘 못 잡은 탓’이라고 굿을 할 것인가?

셋째; 주어진 환경을 고려 할 때 당연히 우울 할 수밖에 없다고 생각 하는 경우가 많다.

따라서 ‘백약이 무효하고 어쩔 수 없이 우울하게 살 수 밖에 없다.’고 생각한다.

부모님이 노인 시설에 기거하고 있으며 우울증이 심하다고 간호사로부터 연락이 왔다.

의사 선생님이 약을 쓰겠다고 한다. 그러나 가족은 “이렇게 허리 꼬부라지고, 쭈글쭈글

늙고, 병들어 허약해서, 100 % 간병인에게 의존해서 사는 형편에 우울한 것은 당연한

일 아닌가? 나는 절대로 저렇게 되고 싶지 않아.“ 라고 생각하고 있다면, 입장을

바꾸어서 부모님이 되어 보면 답이 나온다. 환자에게 잘 맞는 약을 적절하게 사용한다면

부모님은 비록 꼬부라졌지만 생기발랄하고 희망으로 가득 찬 여생을 사시게 될 수도

있는 것이다.

넷째; 약을 사용하지 않더라도 자기 의지로 극복 할 수 있다는 그릇된 가정을 가지고 있다.

의외로 자기는 모든 고난을 의지로 극복 할 수 있다고 생각하는 사람 들이 많다. 또는

종교적인 믿음(신앙심)으로 극복하려고도 한다. 하느님이 주신 시련이니 더 정성스럽게

믿으면(시주 돈을 더 늘리면) 용서해 주실 것이라고 믿는다. 화학적인 반응을 의지로

극복한다는 것은 참으로 가상하지만 성공할 가능성은 희박하다. 스트레스 호르몬 분비를

뛰어넘는 엔돌핀을 분비되게 하는 자기 의지는 이론적으로 불가능에 가깝다. 로또 당첨이

되면 오히려 스트레스가 증가될 가능성이 더 크다고 자신한다.

다섯째; 이것은 뇌의 질환이며 다른 신체 부분의 질환이 약으로 치료 되듯이 이 병도 치료 될 가능성이 높다.

여섯째; 중독성이나 습관성에 대한 공포가 있다.

환자와 가족이 알아 둘 필요가 있는 것은 이 약은 중독성이 없다는 점이고, 약을 끊기도 쉬우며, 약에 대한 반응이 일정하기 때문에 첫 번째 시도한 약이 효과가 없거나 부작용이

심하면 다른 항우울제로 바꿀 수 있다.

일곱 번째; 혼돈 상태가 되거나 약에 취할(drugged) 가능성에 대한 공포가 있다.

기타 약의 부작용에 대한 공포, 자살 유발, 성격의 변화 등 매우 희귀하지만 일반적으로

잘 알려진 사실 들에 대한 공포 들도 있다. 맞는 말이긴 하지만, 어떤 약물도 부작용이

없는 약은 없는 법이다. 하다못해 가장 안전한 약 중의 하나인 아스피린조차도 지금까지

알려진 부작용이 수 백 가지는 된다. 하물며 사망과 관련된 부작용도 있다. 몇 백만

분의 1 확률의 희귀 부작용도 부작용인 것은 맞지만 그렇다고 약 없이 질병을 치료할

수는 없는 것이다. 항우울제에는 4-5 가지의 종류가 있는데 예를 들어, SSRI계,

SNRI계, TCA 계, MAOI계, 및 혼합 또는 비전형제 들이 있다. 이들 안에서도 몇 몇

가지의 약들이 있기 때문에 모든 약을 소개할 수는 없지만 이 약들은 효용이나 부작용

면에 있어서 상대적인 一長一短이 있으니 환자 고유의 문제점과 잘 비교하여 처방하면

그리 겁낼 것은 아니다. 예를 들어, SSRI계의 Sertraline은 성적으로 흥분시키는

부작용은 있지만 심장에 부정맥을 일으키는 작용은 안심해도 된다. 그러나 TCA 계의

Nortriptyline이나 Desipramine은 심장의 전도 장애가 있을 수 있기 때문에 이 계통의

문제가 있는 환자에게는 안 쓰는 것이 좋고 용량을 적게 쓰도록 해야 한다. 입이 마르고

졸리고 하는 항 콜린 부작용도 심하다. 비전형제 중 하나인 Bupropion은 성적인 문제는

없지만 낮에 몹시 졸려하는 부작용이 있다. 이러한 문제 들은 의사가 잘 검토하면 별

문제가 없다.

 

 

 

 

참고 문헌

78. World Health Organization: World Health Report 2001—Mental health. New

understanding, new hope 2001 World Health Organization Geneva

79. Murray CJL, Lopez AD: The global burden of disease. A comprehensive

assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors

in 1990 and projected to 2020 1996 Harvard University Press Cambridge

80. http://smileagain.or.kr. 우울증임상연구센터 2011년 5월

81. Richard J Ham. unpublished patient instruction. primary care geriatrics 3rd

ed. p271.

82. Yesavage J ; Depression in the elderly, Postgrad Med 91(1):255, 261, 1992

83. http://www.allaboutdepression.com/cau_04.html